Отделение торакальной хирургии Военно-медицинского клинического центра Южного региона (г. Одесса)

Образования кожи представляют огромное количество разнообразных заболеваний, которые могут являться как самостоятельным поражением кожи, так и сопутствующим при каких-либо других патологических состояниях (например, проявлением заболеваний сосудистой системы, нервной системы, различных инфекционных заболеваний, заболеваний крови и т.д.). В определённых случаях правильный диагноз удаётся поставить при тщательном сборе анамнеза, осмотре пациента и получении результатов лабораторных исследований. Большую роль в диагностике заболеваний кожи имеют различные виды цифровых дерматоскопов, которые позволяют проводить исследования образований не прибегая к инвазивным методам диагностики (рис. 1).


Рис. 1

Но существует множество поражений кожи, которые точно отдифференцировать составляет определённые трудности. В этих случаях на помощь приходит биопсия образований кожи с целью гистологического исследования биоптата. В настоящее время в мировой практике в 90% случаев кожные заболевания подтверждаются гистологически. Существует много методик данной биопсии, но все они преследуют несколько целей, главными из которых являются:

1. Если есть техническая возможность взятия биопсии образования кожи целиком с образованием в пределах визуально неизменённых тканей, то предпочтение отдаётся этому виду биопсии (данную манипуляцию возможно выполнить при небольших размерах образований, чаще всего до 0,5 см в диаметре).

2. Если же образование большое, то биопсия берётся в тех участках образования, которые вызывают наибольшие подозрения на его злокачественный характер.

3. Биопсия образования должна выполняться с захватом всех слоёв кожи и, по возможности, подкожно-жировой клетчатки (рис. 2).


Рис. 2

После получения заключения гистологического исследования биопсийного материала принимается дальнейшая тактика лечения. Если исследуемое образование оказалось злокачественным, то главным методом лечения является хирургический. Выявленное злокачественное образование подлежит его цельному удалению. В зависимости от биологической природы образования, его размера и глубины поражения кожи, локализации на теле, наличия или отсутствия метастазов опухоли, объёмы оперативных вмешательств отличаются друг от друга. Однако все они преследуют главную цель хирургического вмешательства – удаление образования в пределах неизменённых тканей. Чаще всего выполняется иссечение образования на всю толщину кожи, отступя от видимых краёв опухоли на 0,5-1,0 см, с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки (рис. 3).


Рис. 3

Но если оперативное вмешательство выполняется при наиболее злокачественном образовании кожи – меланоме, то образование иссекается на всю толщину кожи, отступя от видимых краёв опухоли на 2-3 см, с захватом подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции. Помимо соблюдения правил радикального удаления образований следует сохранять и косметические подходы в решении данных проблем, что также немаловажно.

Результаты проведенного нами удаления меланомы кожи в области голени представлены на фото 1-5.


Фото 1. Проведение разметки перед началом операции


Фото 2. Иссечение опухоли единым кожно-жировым-фасциальным лоскутом


Фото 3. Вид операционной раны с удалённым участком кожи вместе с опухолью


Фото 4. Мобилизация краёв раны


Фото 5. Окончательный вид операционной раны

В тех случаях, когда злокачественное образование располагается на видных участках тела (в первую очередь это область лица, виска, уши), широкое иссечение опухоли может вызвать большие дефекты кожи, закрытие которых представляет большие технические трудности и иногда заставляет прибегать к различным пластическим операциям с использованием пересадки кожных лоскутов из других поверхностей тела. В этих случаях на помощь приходит операция Мохса. Суть её заключается в том, что опухоль удаляется послойно в пределах визуально неизменённых тканей. Удалённый участок кожи маркируется разными цветами, картируется на отдельном бланке для ориентирования в краях срезов и отправляется на срочное гистологическое исследование. Целью гистологического исследования является определить в каком маркированном крае среза отсутствуют опухолевые клетки, а в каком присутствуют. При обнаружении опухолевых клеток проводится отметка в каком из маркированных краёв присутствуют злокачественные клетки. Ориентируясь на гистологическое заключение, хирург проводит повторное иссечение тканей в том участке, где было выявлено неполное удаление опухоли. Повторно удалённый участок кожи снова маркируется разными цветами, картируется и отправляется на гистологическое исследование. Данные процедуры повторяются до тех пор, пока опухолевые клетки будут удалены со всех сторон. Преимуществами операции Мохса являются: возможность проведения данной операции под местным обезболиванием без госпитализации в хирургический стационар, радикальность операции, отсутствие лишнего иссечения здоровых участков кожи, что позволяет достигнуть максимального косметического эффекта. Недостатками операции Мохса являются: длительное общее время проведения манипуляций, которое может достигать 5 часов, трудоёмкий процесс с одномоментным вовлечением в процесс нескольких специалистов, более экономически затратный.

В определённых клинических случаях вспомогательными методами лечения могут служить лучевая и химиотерапия.

При доброкачественных опухолях кожи небольших размеров возможно применение менее травматичных способов удаления образований, таких как криодеструкция, лазерная деструкция, радиочастотная абляция и т.д. Однако радикальность данных видов лечения ниже в сравнении с хирургическими операциями.

При выявлении образований в подкожно-жировой клетчатке единственный радикальный метод лечения является хирургический – удаление образований в пределах неизменённых тканей. Удаление образований подкожно-жировой клетчатки в преимущественном большинстве случаев не требует иссечения кожи, что позволяет проводить эти оперативные вмешательства с сохранением косметического эффекта (рис. 4).

Рис. 4

 

2018 © Отделение торакальной хирургии Военно-медицинского клинического центра Южного региона (г. Одесса)
Powered by Focus Style