Отделение торакальной хирургии Военно-медицинского клинического центра Южного региона (г. Одесса)

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме (рис. 1).

Рис. 1

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В. Петровскому: 

I. Травматические грыжи:

- истинные (с наличием грыжевого мешка);

- ложные (без грыжевого мешка).

II. Нетравматические: 

- ложные врождённые грыжи;

- истинные грыжи слабых зон диафрагмы (щелей Ларрея, Морганьи и Бохдалека);

- истинные грыжи атипичной локализации;

- грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия и редкие грыжи других естественных отверстий диафрагмы) (рис. 2). 

Рис. 2

Под релаксацией диафрагмы подразумевают резкое истончение и отсутствие мышц в целом куполе диафрагмы или в каком-либо её участке. Этот участок или весь купол диафрагмы смещается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости (рис. 3). Поскольку перемещение органов в грудную полость происходит по типу пролабирования через истонченный купол диафрагмы, а не через грыжевые ворота, то ущемление органов при этой патологии не происходит.

Рис. 3

Релаксация диафрагмы приобретенного характера является следствием атрофических и дистрофических изменений мышц при переходе на неё воспалительных изменений с близлежащих органов или вследствие самостоятельных воспалительных процессов в диафрагме. Наиболее частой причиной при этом является травма диафрагмы (травма диафрагмального нерва любого происхождения).

Все клинические проявления как грыж диафрагмы, так и её релаксации могут быть условно разделены на две группы: желудочно-кишечные (боли в эпигастрии, рвота после приёма пищи, ощущение «бульканья и урчания» в грудной клетке) и сердечно-лёгочные (боли в грудной клетке, одышка и сердцебиение после приёма пищи, резкое усиление одышки после еды при принятии больным горизонтального положения тела). Чаще всего наблюдаются их различные сочетания.

Наиболее опасным осложнением грыж диафрагмы является ущемление перемещённых органов в отверстии диафрагмы с развитием некроза стенок ущемлённого органа и последующим его нагноением. Для релаксации диафрагмы характерны осложнения в виде выраженных нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта.

Лечение грыж диафрагмы только оперативное. Операция заключается в устранении смещения органов брюшной полости и ушивании дефекта диафрагмы. Для закрытия дефекта диафрагмы могут использоваться шовные и пластические материалы (собственные ткани и искусственные сетки) (рис. 4).

Рис. 4

При незначительных размерах релаксированных участков диафрагмы чаще всего лечение не требуется. Оперативное вмешательство показано тогда, когда релаксация сопровождается постоянным болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта. Экстренные показания для операции возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других тяжёлых осложнениях.

Среди множества разновидностей операций при релаксации диафрагмы чаще всего выполняется френопликация – сворачивание избытка растянутой диафрагмы в складку и сшивание её в таком положении (рис. 5).

Рис. 5

Эти оперативные вмешательства могут проводиться как из классических открытых доступов – торакотомии (рис. 6), лапаротомии (рис. 7), так и миниинвазивными способами – торакоскопически (рис. 8) и лапароскопически (рис. 9).

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Результаты выполненной нами видеоторакоскопической пластики диафрагмы полипропиленовой сеткой при травматической грыже представлены на фото 1, 2.

Фото 1

Фото 2

Результаты выполненной нами видеоторакоскопической операции при посттравматической релаксации диафрагмы представлены на фото 3, 4.

Фото 3. До операции

Фото 4. После операции

2018 © Отделение торакальной хирургии Военно-медицинского клинического центра Южного региона (г. Одесса)
Powered by Focus Style