Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме (рис. 1).
Рис. 1
Классификация диафрагмальных грыж по Б.В. Петровскому:
I. Травматические грыжи:
- истинные (с наличием грыжевого мешка);
- ложные (без грыжевого мешка).
II. Нетравматические:
- ложные врождённые грыжи;
- истинные грыжи слабых зон диафрагмы (щелей Ларрея, Морганьи и Бохдалека);
- истинные грыжи атипичной локализации;
- грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия и редкие грыжи других естественных отверстий диафрагмы) (рис. 2).
Рис. 2
Под релаксацией диафрагмы подразумевают резкое истончение и отсутствие мышц в целом куполе диафрагмы или в каком-либо её участке. Этот участок или весь купол диафрагмы смещается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости (рис. 3). Поскольку перемещение органов в грудную полость происходит по типу пролабирования через истонченный купол диафрагмы, а не через грыжевые ворота, то ущемление органов при этой патологии не происходит.
Рис. 3
Релаксация диафрагмы приобретенного характера является следствием атрофических и дистрофических изменений мышц при переходе на неё воспалительных изменений с близлежащих органов или вследствие самостоятельных воспалительных процессов в диафрагме. Наиболее частой причиной при этом является травма диафрагмы (травма диафрагмального нерва любого происхождения).
Все клинические проявления как грыж диафрагмы, так и её релаксации могут быть условно разделены на две группы: желудочно-кишечные (боли в эпигастрии, рвота после приёма пищи, ощущение «бульканья и урчания» в грудной клетке) и сердечно-лёгочные (боли в грудной клетке, одышка и сердцебиение после приёма пищи, резкое усиление одышки после еды при принятии больным горизонтального положения тела). Чаще всего наблюдаются их различные сочетания.
Наиболее опасным осложнением грыж диафрагмы является ущемление перемещённых органов в отверстии диафрагмы с развитием некроза стенок ущемлённого органа и последующим его нагноением. Для релаксации диафрагмы характерны осложнения в виде выраженных нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта.
Лечение грыж диафрагмы только оперативное. Операция заключается в устранении смещения органов брюшной полости и ушивании дефекта диафрагмы. Для закрытия дефекта диафрагмы могут использоваться шовные и пластические материалы (собственные ткани и искусственные сетки) (рис. 4).
Рис. 4
При незначительных размерах релаксированных участков диафрагмы чаще всего лечение не требуется. Оперативное вмешательство показано тогда, когда релаксация сопровождается постоянным болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта. Экстренные показания для операции возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других тяжёлых осложнениях.
Среди множества разновидностей операций при релаксации диафрагмы чаще всего выполняется френопликация – сворачивание избытка растянутой диафрагмы в складку и сшивание её в таком положении (рис. 5).
Рис. 5
Эти оперативные вмешательства могут проводиться как из классических открытых доступов – торакотомии (рис. 6), лапаротомии (рис. 7), так и миниинвазивными способами – торакоскопически (рис. 8) и лапароскопически (рис. 9).
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 8
Рис. 9
Результаты выполненной нами видеоторакоскопической пластики диафрагмы полипропиленовой сеткой при травматической грыже представлены на фото 1, 2.
Фото 1
Фото 2
Результаты выполненной нами видеоторакоскопической операции при посттравматической релаксации диафрагмы представлены на фото 3, 4.
Фото 3. До операции
Фото 4. После операции